Women Palante Registration Form for the Mompreneur Program

Thank you for your interest in Women Palante’s Mompreneur Program!

This form will help us get to know you better and understand your goals.

Please complete all fields and submit the form along with the payment of the $260 tuition fee.

Personal info / Información personal

First name / Nombre:

Last name / Apellido:

Age / Edad:

Country / País:

Address / Dirección:

City / Ciudad:

Estate/province / Estado/provincia:

Zip code / Código postal:

Which program are you interested in registering for / Estas interesada en registrarse en el programa de:

Email / Correo electrónico:

Phone Number / Número de Teléfono:

Country of Origin / País de origen:

Marital Status / Estado civil:

Do you have children? / ¿Tiene hijos?

Yes / Si

If yes, what are their ages? / Si es así, ¿qué edad tienen?

Do you speak English? / ¿Hablas inglés?

Which shift works best for you? / ¿Cuál jornada funciona mejor para ti?

Business Idea / Idea de negocio

Briefly describe your business idea or your current business / Describe brevemente tu idea de negocio o tu negocio actual:

Time Commitment / Compromiso

Do you need childcare support? / ¿Necesitas cuidado de niños/as?

Yes / Si

Are you ready to commit to a 15-week program, with approximately 7 hours each week, including in-person meetings? / ¿Estás lista para comprometerte a un programa de 15 semanas, con aproximadamente 7 horas cada semana, incluyendo reuniones presenciales?

Yes / Si

Annual Household Income / Ingreso Anual del Hogar:

How did you hear about the Mompreneur Program? / ¿Cómo te enteraste del programa de Mompreneur?

Fee / Tarifa

Registration Fee / Tarifa de Inscripción:

Total Tuition Fee: $260 USD You can make the full payment now or make an initial deposit of $87 USD. / Nota: Valor total de la matrícula: $260 USD, Puedes realizar el pago total ahora o hacer un depósito inicial de $87 USD

Credit Card info / Información de tarjeta de crédito

First name / Nombre:

Last name / Apellido:

Company / Compañia:

Address / Direccion:

City / Ciudad:

Estate/province / Estado/provincia:

Zip code / Codigo postal:

Country / Pais:

Card number / Número de tarjeta:

Expiration date / Fecha de expiración:

CVV:

Registration: Mompreneurs

Women Palante Registration Form for the Mompreneur Program

Personal info / Información personal

Business Idea / Idea de negocio

Time Commitment / Compromiso

Fee / Tarifa

Credit Card info / Información de tarjeta de crédito